Inschrijven activiteit

Inschrijven, voor één of meerdere activiteiten, kan d.m.v. het invullen van onderstaand inschrijfformulier.

* Verplicht in te vullen

Naam deelnemer: *
Geboortedatum (dd-mm-jjjj): *
Naam woonvoorziening: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
E-mail: Telefoon woonvoorziening: Telefoon mentor/contactpersoon: * Naam taxibedrijf: Telefoon taxibedrijf: Taxinummer deelnemer: Medische of andere aandachtspunten deelnemer (epilepsie, suikerziekte, hartproblemen, allergieën?):

Reanimeren:

wel
niet

Toestemming voor het maken van foto's tijdens activiteiten (niet commercieel gebruik):

wel
niet

Inschrijven activiteit

Dinsdag

Donderdag

Speciale activiteiten